La quote-part : les 10 %, le plafond, et votre charge maximale

La plupart des assurés croient que leur participation aux coûts se résume à la franchise. Le système en compte en réalité trois, distinctes les unes des autres.

1. La franchise. Vous payez la totalité des frais reconnus jusqu’à son montant.
2. La quote-part. Au-delà de la franchise, vous payez encore 10 % de chaque facture, avec un plafond annuel de CHF 700.— pour un adulte et de CHF 350.— pour un enfant.
3. La contribution aux frais de séjour hospitalier. CHF 15.— par jour d’hospitalisation, pour les adultes uniquement.

Le point que presque personne ne retient : le plafond de CHF 700.— ne s’applique qu’à la quote-part. Ni la franchise ni la contribution hospitalière n’y sont incluses. Ce sont trois compteurs séparés.

De ces règles découle un chiffre unique, et c’est celui qu’il faut avoir en tête au moment de choisir sa franchise : franchise + CHF 700.—. C’est le maximum que l’assurance de base peut vous réclamer sur une année, hors séjour hospitalier.

On peut même dater le moment où le plafond est atteint. La quote-part vaut 10 % des frais après franchise ; elle bute donc sur les 700 francs dès que vos frais dépassent votre franchise de CHF 7'000.—. Concrètement : à partir de CHF 7'300.— de frais annuels avec une franchise de 300, et de CHF 9'500.— avec une franchise de 2'500. Au-delà, quel que soit le montant des factures — une opération, une hospitalisation longue, un traitement lourd — votre participation ne bouge plus.

C’est ce qui rend le choix de la franchise beaucoup moins vertigineux qu’il n’en a l’air : le risque n’est pas illimité, il est plafonné et connu d’avance.

Une fois la charge maximale posée, la question « quelle franchise » se reformule proprement. Elle ne porte plus sur une intuition de bonne santé, mais sur deux chiffres : l’écart de charge maximale entre deux franchises, et le rabais de prime accordé pour l’accepter.

Entre la franchise de 300 et celle de 2'500, l’écart de charge maximale vaut exactement CHF 2'200.— — la différence des franchises, puisque la quote-part est plafonnée des deux côtés. Le rabais annuel, lui, est limité par l’ordonnance à 70 % de ce risque supplémentaire. Le reste est de l’arithmétique, détaillée dans franchise 300 ou 2'500 et, pour les moins de 18 ans, dans franchise enfant 0 ou 600.

Une précision utile pour les budgets serrés : la participation n’est pas due d’un coup en janvier. Elle est prélevée facture après facture, au fil de l’année. Ce qui doit être disponible, c’est la capacité d’absorber la charge maximale sur douze mois, pas le jour même.