Ce que la LAMal ne rembourse pas, et ce qui mérite une complémentaire
Le catalogue de l’assurance de base est fixé par la loi et identique chez tous les assureurs. La vraie question n’est donc jamais qui rembourse mieux, mais ce qui en sort.
Le catalogue est légal, donc identique partout
Un point de méthode avant la liste. Les prestations de l’assurance obligatoire sont définies par la loi fédérale et ses ordonnances : le même catalogue s’applique à tous les assureurs. Aucun d’eux ne peut y ajouter une prestation, ni en retirer une.
Une lacune n’est donc pas un défaut de votre caisse, c’est une frontière du système. La seule question utile est : cette dépense figure-t-elle au catalogue, et sinon, combien coûterait-il de la couvrir autrement.
Les lacunes réelles, une par une
| Ce qui n’est pas couvert | Ce que la LAMal fait quand même | Une complémentaire se justifie-t-elle ? |
|---|---|---|
| Soins dentaires courants | Rien pour les contrôles, les caries et les détartrages. Prise en charge seulement si le traitement découle d’une maladie grave et non évitable du système de la mastication | Surtout pour les enfants : l’orthodontie est un coût élevé et prévisible. Chez l’adulte, plafonds annuels et délais d’attente réduisent l’intérêt |
| Chambre demi-privée ou privée | Division commune d’un hôpital figurant sur la liste de votre canton, sans distinction de qualité des soins | Choix de confort, pas de médecine. Mieux vaut souscrire tôt : la prime monte avec l’âge et l’adhésion peut être refusée |
| Hôpital hors canton, hors urgence | Prise en charge au tarif applicable dans votre canton de résidence ; l’écart de tarif reste à votre charge, sauf urgence ou raison médicale | Utile si un centre précis compte pour vous, ou si l’hôpital le plus proche se trouve de l’autre côté d’une frontière cantonale |
| Lunettes et lentilles pour adultes | Rien, sauf maladie oculaire reconnue. Jusqu’à 18 ans, une contribution de CHF 180.— par année sur ordonnance médicale | Rarement décisif : le forfait proposé rejoint souvent les primes cumulées sur la durée |
| Médecines complémentaires hors cadre légal | Cinq disciplines sont prises en charge lorsqu’elles sont pratiquées par un médecin titulaire du titre de formation correspondant | Justifiée si vous consultez régulièrement des thérapeutes qui ne sont pas médecins : ostéopathie, naturopathie, thérapies corporelles |
| Transport et sauvetage | 50 % des frais de transport médicalement nécessaire, au maximum CHF 500.— par an ; 50 % des frais de sauvetage, au maximum CHF 5'000.— par an | Le plafond est vite dépassé pour une intervention héliportée. Une complémentaire ou une affiliation à une organisation de sauvetage comble l’écart |
| Soins à l’étranger | Urgences uniquement, remboursées au maximum au double de ce que le même traitement aurait coûté en Suisse. Aucun rapatriement | Justifiée hors d’Europe et pour le rapatriement. En UE et AELE, la carte européenne d’assurance maladie couvre déjà les soins nécessaires sur place |
| Médicaments hors liste des spécialités | Seuls les médicaments inscrits sur la liste fédérale sont remboursés, au prix qui y figure | Peu de contrats comblent ce point de façon lisible. Lire le libellé exact avant de signer |
Prestations et limites fixées par la LAMal et ses ordonnances d’application.
Trois exclusions qui n’en sont plus
Une partie des complémentaires se vend encore sur des lacunes déjà comblées. Trois cas à vérifier avant de payer pour eux.
La psychothérapie. Depuis le 1er juillet 2022, celle qui est réalisée par un psychologue-psychothérapeute est prise en charge par l’assurance de base sur prescription médicale, et non plus seulement en délégation. Franchise et quote-part s’appliquent, mais la prestation figure bien au catalogue.
L’acupuncture et quatre autres disciplines. Médecine anthroposophique, homéopathie, thérapie neurale et phytothérapie sont, depuis 2017, des prestations obligatoires lorsqu’un médecin titulaire du titre correspondant les pratique. La lacune ne vise que les thérapeutes non médecins.
Le dépistage organisé. Les prestations de dépistage effectuées dans le cadre d’un programme cantonal sont exemptées de franchise ; seule la quote-part de 10 % reste due.
Où une complémentaire se discute vraiment
Les cas où elle a du sens
- Un enfant chez qui un traitement orthodontique est probable
- La chambre demi-privée, si elle compte pour vous et si vous êtes encore jeune
- La montagne et le ski hors des pistes : le plafond de sauvetage est bas
- Les voyages hors d’Europe, et le rapatriement en particulier
- Des consultations régulières chez des thérapeutes non médecins
Les cas où elle se discute
- Les lunettes d’adulte, dont le forfait rejoint souvent les primes versées
- Le dentaire adulte sans besoin identifié, avec délais d’attente et plafonds
- Les doublons entre contrats souscrits à des époques différentes
- Une couverture voyage déjà comprise dans une carte de crédit
L’assurance de base et les complémentaires ne suivent pas le même calendrier. La base se résilie pour le 30 novembre 2026, avec effet au 1er janvier 2027. Une complémentaire est un contrat de droit privé : ses délais lui sont propres, souvent trois mois avant l’échéance annuelle, et une nouvelle adhésion passe par un questionnaire de santé. Ne résiliez donc jamais une complémentaire existante avant d’avoir la confirmation écrite de la nouvelle. Les délais de la base sont détaillés dans changer d’assurance maladie.
Avant de signer une complémentaire
- Reprenez vos dépenses réelles des trois dernières années, poste par poste
- Comparez le plafond annuel du contrat à la prime annuelle demandée
- Repérez les délais d’attente, souvent longs en dentaire et en maternité
- Vérifiez si la prime augmente par classe d’âge au fil des années
- Listez ce que couvrent déjà employeur, carte de crédit et contrat ménage
Cet article approfondit un point précis. Le sujet complet est traité sur Les assurances complémentaires.
Questions fréquentes
Toutes les caisses remboursent-elles la même chose en assurance de base ?
Oui. Le catalogue des prestations obligatoires est défini par la loi fédérale et ne varie pas d’un assureur à l’autre. Seuls le prix, le service et les complémentaires proposées diffèrent. Changer d’assureur ne réduit donc jamais la couverture de base.
Peut-on changer d’assurance de base en gardant sa complémentaire ?
Oui. Ce sont deux contrats distincts, soumis à deux lois différentes. Vous pouvez résilier la base pour le 30 novembre 2026 et laisser la complémentaire là où elle est. Les deux n’ont pas besoin d’être chez le même assureur.
Un assureur peut-il refuser une complémentaire ?
Oui. L’obligation d’admission ne vaut que pour l’assurance de base. Une complémentaire relève du droit privé : questionnaire de santé, réserves possibles sur certaines affections, et refus possible. C’est pourquoi l’ordre des opérations compte.
Les soins dentaires d’un accident sont-ils couverts ?
Ils le sont, mais rarement par la LAMal. Si vous travaillez au moins huit heures par semaine chez le même employeur, l’assurance-accidents obligatoire de l’entreprise prend le relais. L’assurance de base n’intervient que pour les personnes non couvertes par cette voie.
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