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Complémentaires · · 4 min de lecture

Assurance dentaire pour un adulte : le calcul

Pour un enfant, la question de l’orthodontie tranche vite. Pour un adulte, elle se règle avec quatre chiffres et une division — et la réponse est parfois de ne rien souscrire.

Les quatre chiffres à obtenir avant toute discussion

Un contrat dentaire ne se juge pas sur sa prime. Il se juge sur quatre paramètres qui, ensemble, déterminent le montant maximal que vous pourrez récupérer :

  1. Le pourcentage remboursé — souvent 50 %, 75 % ou 90 % des frais reconnus.
  2. Le plafond annuel — le montant maximal remboursé sur une année civile.
  3. L'année à partir de laquelle ce plafond est réellement atteint — presque jamais la première.
  4. Le délai d’attente avant la première prise en charge, et son étendue exacte.

Ces quatre chiffres figurent dans les conditions particulières. Demandez-les par écrit avant toute comparaison de primes : sans eux, comparer deux offres revient à comparer deux montants qui ne mesurent pas la même chose.

Le calcul, posé

Appelons P la prime annuelle du contrat, T le taux de remboursement et D vos dépenses dentaires de l’année. Le remboursement vaut T × D, sans jamais dépasser le plafond.

Le contrat commence à vous rapporter quelque chose lorsque le remboursement dépasse la prime, c’est-à-dire lorsque :

D > ; P ÷ T

Avec un taux de 50 %, il faut donc dépenser deux fois la prime annuelle chez le dentiste simplement pour rentrer dans ses frais. Avec 75 %, il faut dépenser environ 1,33 fois la prime. Avec 90 %, 1,11 fois.

Le second garde-fou est le plafond. Quoi qu’il arrive, le gain maximal d’une année vaut plafond − prime. Un contrat dont le plafond représente trois fois la prime annuelle ne peut donc jamais vous rapporter plus de deux fois cette prime, et seulement si vous dépensez le montant exact qui sature le plafond. Le rapport plafond ÷ prime est ainsi l’indicateur le plus parlant de ce qu’un contrat peut faire pour vous.

Ce qu’il faut dépenser pour rentrer dans ses frais

Dépenses dentaires annuelles nécessaires pour que le remboursement égale la prime, exprimées en multiples de la prime annuelle du contrat. La règle vaut quel que soit le montant de la prime.
Taux rembourséDépenses nécessairesLecture
50 %2,00 × la prime annuelleIl faut deux contrôles et un soin conséquent chaque année
75 %1,33 × la prime annuelleLe seuil devient atteignable en cas de soins
90 %1,11 × la prime annuelleTaux rare, presque toujours assorti d’un plafond bas

Calcul établi à partir de la relation remboursement = taux × dépenses, avant application du plafond annuel et du délai d’attente.

Le plafond progressif change tout le calcul

Beaucoup de contrats ne remboursent rien pendant les premiers mois, puis n’ouvrent qu’une fraction du plafond les deux ou trois premières années. Refaites donc le calcul sur cinq ans : additionnez les primes de la période et comparez-les à la somme des plafonds réellement accessibles année après année. C’est la seule comparaison qui reflète ce que le contrat peut vous rendre si vous en avez besoin tôt.

La vérification, dans l’ordre

  • Notez la prime annuelle, le taux, le plafond, le délai d’attente
  • Divisez la prime par le taux : vous avez la dépense annuelle nécessaire
  • Divisez le plafond par la prime : vous avez le rapport maximal possible
  • Reprenez le tableau du plafond année par année et recalculez sur cinq ans
  • Comparez le tout à vos factures dentaires des trois dernières années
  • Demandez par écrit les réserves envisagées après le bilan dentaire

Les deux cas où la réponse est nette

Souscrire garde son sens

  • Un traitement lourd est prévisible mais pas encore constaté ni planifié
  • Le rapport plafond ÷ prime est élevé et le plafond s’ouvre vite
  • Un enfant est concerné : l’orthodontie change entièrement l’arithmétique
  • Vos frais dentaires des trois dernières années dépassent déjà le seuil calculé

S’abstenir est défendable

  • Aucun besoin identifié, dentition suivie, contrôles sans suite
  • Un taux de 50 % associé à un plafond faible : le seuil est hors d’atteinte
  • Un délai d’attente long alors que le besoin est proche : la couverture arrive tard
  • Une réserve écrite exclut précisément la dent qui motivait la souscription

Un contrat qui se souscrit avant, jamais pendant

Le dentaire relève de la loi sur le contrat d’assurance, pas de la LAMal : l’assureur peut refuser un dossier, poser des réserves ou exiger un bilan récent. Une affection déjà constatée par un praticien n’est plus un risque, c’est un fait connu — elle sera exclue.

C’est la même logique que pour la complémentaire souscrite avant la naissance ou pour la couverture hospitalière : ces contrats se mettent en place tant qu’il n’y a rien à déclarer. Et si vous en avez déjà un, la question utile n’est pas de le résilier, mais de vérifier que ses quatre chiffres correspondent encore à votre situation.

Pour aller plus loin

Cet article approfondit un point précis. Le sujet complet est traité sur L’assurance dentaire.

Questions fréquentes

Mes factures de dentiste comptent-elles dans ma franchise LAMal ?

Non. Les soins dentaires courants sortent du champ de l’assurance de base : ils ne s’imputent ni sur votre franchise, ni sur la quote-part, et ils n’y contribuent pas. Une année chargée chez le dentiste ne rapproche donc en rien du plafond de CHF 700.— de quote-part. C’est un point que le choix entre franchise 300 et 2'500 ne concerne pas.

Le plafond annoncé est-il disponible dès la première année ?

Rarement. La plupart des contrats appliquent un délai d’attente initial, puis un plafond progressif qui n’atteint son montant maximal qu’après plusieurs années. Demandez le tableau année par année : c’est ce tableau, et non le montant affiché en gros, qui détermine ce que vous pouvez réellement obtenir.

Puis-je être refusé pour une complémentaire dentaire ?

Oui. Le dentaire relève de la loi sur le contrat d’assurance : l’assureur n’a aucune obligation d’admission, contrairement à l’assurance de base. Un bilan récent est souvent demandé, et les dents déjà traitées ou à traiter peuvent être exclues par une réserve écrite.

Et si je n’ai pas de besoin identifié ?

Ne rien souscrire est une réponse défendable. Si l’écart entre la prime cumulée et le remboursement réellement atteignable est mince, la couverture n’apporte pas grand-chose d’autre qu’un lissage de trésorerie. Mettre de côté l’équivalent de la prime produit un effet voisin, sans réserve, sans délai d’attente et sans plafond.

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