La LAMal : le cadre de l’assurance de base
Une loi fédérale
Ce que la LAMal impose
La loi fédérale sur l’assurance-maladie fixe à la fois l’obligation de s’assurer et le contenu exact de la couverture.
La LAMal repose sur trois piliers qui expliquent, à eux seuls, presque tout le fonctionnement du système suisse :
- L’obligation de s’assurer. Toute personne domiciliée en Suisse doit être affiliée à l’assurance obligatoire des soins, dans les trois mois suivant sa prise de domicile ou sa naissance, avec effet rétroactif à cette date. L’assurance est individuelle : chaque membre du foyer a son propre contrat.
- L’obligation d’admission. Symétriquement, aucun assureur ne peut refuser une demande d’affiliation à l’assurance de base, ni imposer une réserve, ni tenir compte de votre état de santé. Cette règle est absolue, et c’est elle qui rend le changement d’assureur sans risque.
- Un catalogue de prestations unique. La Confédération fixe la liste des prestations remboursées. Elle est identique chez tous les assureurs. Un assureur ne peut ni en retirer, ni en ajouter.
De ces trois règles découle la conséquence pratique la plus utile du système : en assurance de base, changer d’assureur ne réduit jamais votre couverture. La comparaison peut donc porter uniquement sur le prix et la qualité du service.
Ce que couvre la LAMal, et ce qu’elle ne couvre pas
Couvert par l’assurance de base
- Les consultations médicales et les traitements ambulatoires
- Les médicaments figurant sur la liste des spécialités
- L’hospitalisation en division commune, dans votre canton de domicile
- Les analyses de laboratoire et l’imagerie prescrites
- La maternité : contrôles, accouchement, suivi — sans franchise ni quote-part
- Les mesures de prévention prévues par la loi
- Les soins d’urgence à l’étranger, dans une limite définie
Non couvert, ou seulement en partie
- Les soins dentaires courants et l’orthodontie
- La chambre privée ou semi-privée à l’hôpital, qui relève de la complémentaire hospitalisation
- Le libre choix de l’hôpital hors canton, hors urgence
- La plupart des médecines complémentaires au-delà du cadre légal
- Les lunettes et lentilles pour les adultes, sauf exception
- Le transport et le sauvetage, pris en charge très partiellement
Les prestations de maternité — contrôles de grossesse, accouchement, suivi post-natal — sont prises en charge sans franchise ni quote-part. C’est l’une des rares exceptions du système. Elle ne dispense pas d’anticiper l’assurance de l’enfant : voir l’assurance prénatale.
Savoir ce que vous payez, et pourquoi
Les règles sont les mêmes pour tous. Ce que vous payez dépend de votre canton, de votre âge, de votre franchise et de votre modèle.
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Vos droits, concrètement
Vous choisissez librement votre assureur
Et vous en changez chaque année, avant le 30 novembre, sans avoir à vous justifier. Ni votre employeur, ni votre médecin, ni votre assureur actuel n’ont leur mot à dire.
Vous choisissez votre franchise et votre modèle
Parmi les options prévues par la loi. Ces deux choix sont les leviers les plus directs sur votre prime : la franchise et le modèle.
Vous avez droit à une réduction si vos revenus sont modestes
Les cantons accordent des subsides, avec des règles propres à chacun. Le droit n’est pas toujours automatique : dans plusieurs cantons, il faut le demander.
Vous pouvez contester une décision
Un refus de prise en charge se conteste. L’assureur doit rendre une décision formelle motivée, et vous disposez d’un délai pour vous y opposer, puis pour recourir. Demandez toujours la décision par écrit : c’est elle qui ouvre les voies de droit.
Questions fréquentes sur la LAMal
Un assureur peut-il refuser ma demande d’assurance de base ?
Non. L’obligation d’admission est absolue en assurance de base : aucun assureur ne peut refuser une demande, quel que soit votre âge, votre état de santé ou vos antécédents, ni vous imposer une réserve. Cette règle ne vaut pas pour les complémentaires.
Ai-je le droit de changer de caisse si j’ai des problèmes de santé ?
Oui, sans restriction, en assurance de base. Un traitement en cours, une maladie chronique ou une hospitalisation récente ne changent rien à votre droit de changer d’assureur. Vos complémentaires, elles, méritent la plus grande prudence.
La LAMal couvre-t-elle les soins dentaires ?
Très peu. L’assurance de base ne prend en charge les soins dentaires que dans des cas limités prévus par la loi — notamment certaines maladies graves du système masticatoire, des accidents, ou des affections qui rendent les soins nécessaires. Les soins courants et l’orthodontie relèvent des complémentaires — voir l’assurance dentaire.
Suis-je couvert à l’étranger ?
L’assurance de base couvre les traitements d’urgence à l’étranger, mais à hauteur du double de ce que le même traitement aurait coûté en Suisse. Selon la destination, cela peut être très insuffisant : une assurance voyage ou une complémentaire est souvent nécessaire.
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Contenu vérifié et mis à jour le . Sources : Office fédéral de la santé publique, priminfo.admin.ch et organismes cantonaux.